Instabilités de l'épaule

Introduction

L’instabilité de l’épaule se manifeste par une difficulté de l’articulation gléno-humérale à maintenir la tête de l’humérus en place dans la glène de l’omoplate. Cette pathologie peut entraîner des luxations fréquentes ou des subluxations, soit le déplacement partiel de l’articulation, se traduisant par une sensation de déboîtement, des douleurs et une mobilité limitée. Il existe plusieurs formes d’instabilité :

  • Instabilité gléno-humérale antérieure : la plus fréquente 95% des cas. C’est celle abordée dans cet articule. La tête humérale se luxe en avant de la glène
  • Instabilité gléno-humérale postérieure : moins fréquente. 5% des cas. La tête humérale se luxe en arrière de la glène.

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Causes et mécanismes de l’instabilité de l’épaule

Plusieurs éléments peuvent provoquer une épaule instable. Les traumatismes, tels que les chutes ou les chocs directs à l’épaule, sont des causes courantes. Un mouvement brusque ou violent peut forcer la tête de l’humérus hors de la glène, occasionnant une luxation. Une fois que l’épaule a été disloquée, elle devient plus susceptible à de futures luxations.

En effet, la stabilité de l’articulation gléno-humérale est assurée par plusieurs structures : le labrum glénoïdien, la capsule articulaire, les ligaments gléno-huméraux, les mucsles entourant l’articulation et enfin l’os (tête humérale et glène).Lors d’un premier épisode, ces structures responsables de la stabilité de l’épaule s’abiment. C’est la raison pour laquelle, par la suite, des récidives de luxation peuvent survenir au moindre mouvement (de l’armée notamment).

Dans d’autres situations, l’instabilité peut être due à une utilisation excessive ou à des mouvements répétés. Ains, les athlètes pratiquant des sports impliquant des lancements fréquents ou des mouvements d’élévation du bras, comme le tennis ou la natation, sont particulièrement à risque. Ces mouvements peuvent distendre les ligaments et les tendons stabilisant l’articulation.

De plus, certaines personnes possèdent une laxité ligamentaire constitutionnelle, rendant leurs articulations naturellement plus souples et instables.

Symptômes et diagnostic

Les symptômes de l’instabilité de l’épaule passent par une sensation que l’épaule se déboîte, des douleurs lors des mouvements et une faiblesse du bras. Les patients peuvent ressentir que l’épaule va “sortir de son emplacement” lors d'activités physiques ou de mouvements simples.

Pour diagnostiquer cette pathologie, le médecin questionne le patient sur ses antécédents de luxation ou de douleur à l’épaule, puis effectue des tests physiques pour vérifier l’amplitude des mouvements et détecter tout signe d’instabilité.

Une radiographie, une IRM ou une échographie peuvent être nécessaires pour inspecter les dommages aux structures internes telles que les ligaments ou le labrum (l’anneau de cartilage autour de la cavité glénoïde). Ces examens permettent également de vérifier si d’autres structures, comme les tendons ou les os, sont ou non affectées.

Traitement conservateur et chirurgical de l’instabilité de l’épaule

Les traitements de l’instabilité de l’épaule varient selon la gravité de la condition, l’âge du patient et son niveau d’activité : Lorsqu’il s’agit d’un premier épisode de luxation, un traitement conservateur est souvent recommandé :

  • L’immobilisation : après un premier épisode de luxation, l’épaule est souvent immobilisée dans une écharpe ou une attelle pour permettre aux tissus de cicatriser. Cependant, l’immobilisation prolongée est à éviter pour prévenir la raideur articulaire.
  • La kinésithérapie : des exercices de renforcement musculaire visant les muscles stabilisant l’épaule, en particulier ceux de la coiffe des rotateurs. Les exercices pour l’épaule instable visent à améliorer la stabilité dynamique de l’articulation et à prévenir de futures luxations.
Si ces traitements ne parviennent pas à stabiliser l’épaule ou en cas de luxations récurrentes, une opération de stabilisation de l’épaule s’impose.

Une attention particulière est portée chez le jeune sportif de moins de 25 ans. En effet, après un premier épisode à cet âge, le risque de récidive est de 80%. La tendance actuelle est de proposer un traitement chirurgical de stabilisation, dès le premier épisode, consistant à réparer le labrum glénoïdien sous arthroscopie. On parle de Bankart arthroscopique.

Déroulement de l’opération

Différentes techniques chirurgicales existent pour traiter une épaule instable, en fonction des lésions et des besoins du patient. Le type d’intervention chirurgicale dépend de plusieurs facteurs définissant le score d’instabilité ISIS :

  • L’âge
  • Le niveau sportif
  • Le type de sport pratiqué
  • Le type de sport pratiqué
  • La présence d’une hyperlaxité de l’épaule
  • La présence de lésions osseuses associées
L'une des techniques est l’arthroscopie, une procédure mini-invasive permettant au chirurgien de visualiser et de réparer les structures endommagées via de petites incisions. Lors de l’arthroscopie, le chirurgien peut procéder à une réparation du labrum - appelée réparation de Bankart -, qui consiste à réinsérer le labrum déchiré dans sa position normale pour restaurer la stabilité de l’articulation. Il peut également être réalisé un comblement d’une éventuelle encoche humérale dans le même temps.

Si l’épaule présente une perte osseuse significative ou si les luxations sont très fréquentes, une butée osseuse de Latarjet peut être réalisée. Cette technique consiste à greffer un fragment osseux sur la cavité glénoïde pour empêcher l'humérus de sortir de l’articulation. L’os prélevé, au niveau de la même incision, est le processus coracoïde en emportant le tendon conjoint qui va faire effet de « hamac en avant de la tête humérale et augmenter la stabilité articulaire. Il sera fixé à l’aide de deux vis ou d’un endobouton à la partie antérieure de la glène. Ce type de chirurgie est recommandé chez les patients jeunes et actifs, notamment chez les sportifs.

La durée de l’opération dépend de la technique utilisée et de la complexité des lésions, mais elle dure entre 1 et 2 heures.

Rééducation et convalescence après l’opération

La convalescence après une opération de stabilisation de l’épaule requiert d’abord une période de repos suivie d’une rééducation intensive pour récupérer la mobilité et la force de l’articulation. Après l’intervention, l’épaule est immobilisée dans une attelle pendant 3 à 6 semaines pour protéger la réparation et permettre aux tissus de cicatriser correctement.

Une fois l’attelle retirée, la rééducation commence par des exercices passifs où le kinésithérapeute mobilise doucement l’articulation sans sollicitation active du patient. Ces exercices permettent de restaurer progressivement l’amplitude des mouvements sans compromettre la réparation chirurgicale.Après environ 6 semaines, des exercices actifs sont introduits pour renforcer les muscles et stabiliser l’articulation. Le processus complet de rééducation peut durer entre 3 et 6 mois, en fonction de la gravité des lésions et de la réponse du patient à la thérapie.

En parallèle, la reprise des activités professionnelles et sportives doit être progressive et effectuée sous la supervision d’un professionnel de la santé pour éviter les récidives.

Complications potentielles et gestion post-opératoire

Comme pour toute intervention chirurgicale, des complications après une opération de stabilisation de l’épaule peuvent survenir. Dans certains cas, une luxation récidivante peut se produire, nécessitant une nouvelle intervention. La douleur post-opératoire est courante mais bien contrôlée avec des médicaments appropriés.

La récupération après l’opération dépend de l’état initial de l’épaule, du respect des consignes de rééducation et de la motivation du patient.  

Particularités : butée osseuse et prothèse d’épaule

Chez les patients âgés, notamment lorsque l’instabilité est associée à une perte osseuse importante ou à une arthrose sévère, une prothèse d’épaule inversée peut être envisagée. Cette intervention plus rare est réservée aux patients plus âgés ou à ceux dont l’articulation est gravement endommagée. Elle permet de restaurer la mobilité et la fonction de l’épaule lorsque les autres options chirurgicales ne sont pas envisageables.

L’opération de la butée osseuse, quant à elle, est plus courante chez les jeunes patients souffrant d’instabilité récurrente. Elle vise à stabiliser l’articulation et à prévenir les luxations futures, notamment chez les sportifs.

Conclusion

L’opération pour l’instabilité de l’épaule est souvent la meilleure solution pour les patients souffrant de luxations ou subluxations fréquentes. Sans compter que les techniques innovantes de chirurgie permettent aujourd’hui de restaurer la stabilité de l’articulation tout en réduisant les risques de récidive.

Le Centre Chirurgical de la Main et de l’Épaule – Paris Ouest est un établissement notamment spécialisé dans le traitement chirurgical de l’instabilité de l’épaule. 

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